ما هي وثيقة التنازل/المحضر الذي يوقعه المستفيد مسبقًا (ABN) لـ Medicare؟

إن ABN هو محضر كتابي من Medicare (نموذج حكومي قياسي CMS-R-131) يعطى لك قبل استلام عناصر أو خدمات معينة، مذكرًا إياك:

  • يمكن لـ Medicare رفض الدفع لقاء عملية أو علاج محددين
  • أنك ستتحمل المسؤولية الشخصية عن دفع المبلغ كاملاً حال رفضت Medicare القيام بذلك

يوفر ABN لك الفرصة في قبول أو رفض العناصر أو الخدمات كما يحميك من المسؤولية المالية في الحالات التي ترفض Medicare دفع المستحقات فيها. كما أنه يوفر لك الحق في الطعن في قرار Medicare.

إن تلقيت نموذج ABN "إخطار المستفيد مسبقًا"، ما هي الخيارات المطروحة أمامي؟

لديك خيار تلقى المواد أو الخدمات أو رفضها. في كلتا الحالتين، ينبغي لك اختيار خيار واحد في النموذج وذلك عبر وضع علامة في المربع الموجود، ثم توقيعه وتأريخه في المكان الفارغ الموجود.

إن اخترت تلقي المواد أو الخدمات:

  • يجب عليك وضع علامة أمام "الخيار رقم 1".
  • وقع وأرخ النموذج.
  • سيُرسَل طلب سداد المستحقات لـ Medicare. يمكن أن تُرسل إليك فاتورة بينما تقوم Medicare باتخاذ قرارها.
  • إن قامت Medicare بالدفع، فستسترد أي دفعات مستحقة لك.
  • إن رفضت Medicare طلب سداد المستحقات، فستكن مسؤولاً شخصيًا عن دفعها بالكامل.
  • سيكون لديك الحق في الطعن في قرار Medicare.

إن اخترت عدم تلقي المواد أو الخدمات:

  • يجب عليك وضع علامة أمام "الخيار رقم 2".
  • وقع وأرخ النموذج.
  • لن يُرسل طلب سداد المستحقات الخاص بك لـ Medicare.

على الرغم من أنه يمكن لـ Medicare ألّا تدفع مقابل المواد أو الخدمات الخاصة بك، يمكن أن يكون هناك أسباب جيدة وراء توصية طبيبك بهم. يجب عليك إشعار طبيبك برفضك.

ماذا يحدث إذا رفضت التوقيع على إخطار ABN، ولكنني أريد الحصول على العناصر أو الخدمات على أي حال؟

إذا رفضت التوقيع، فسيتم اتخاذ إجراء من الإجراءين التاليين:

  1. يجوز لـ Mayo Clinic أن تقرر عدم تقديم العناصر أو الخدمات.
  2. سيشهد طرف ثانٍ رفضك التوقيع على الاتفاقية، وستحصل على العناصر أو الخدمات. ومع ذلك، فقد تتحمل المسؤولية لأنه قد تم إعلامك باحتمالية رفض برنامج Medicare.

ما التكلفة التي سأتكبدها عندما أكون مسؤولاً عن السداد لأنني وقّعت على إخطار ABN؟

عندما توقع على إخطار ABN وتصبح مسؤولاً عن عملية السداد، سيتعين عليك تسديد تكلفة العنصر أو الخدمة بنفسك، إما من أموالك الخاصة أو من خلال تغطية تأمينية أخرى قد تكون منضمًا إليها بالإضافة إلى برنامج Medicare. لا تُطبق مبالغ جدول الرسوم وحدود فواتير الرصيد الخاصة ببرنامج Medicare. يعد مبلغ الفاتورة أمرًا بينك وبين Mayo Clinic. وإذا كان هذا الأمر يشكل قلقًا بالنسبة لك، فقد ترغب في طلب تقدير التكلفة قبل التوقيع على إخطار ABN.

لماذا أتلقى بشكل روتيني إخطار ABN لبنود أو خدمات معينة؟

يتم تغطية بعض البنود أو الخدمات التي تغطيها خطة Medicare فقط لعدد معين من المرات في غضون فترة زمنية محددة. وتشمل الأمثلة على هذه الخدمات "محدودة التكرار" الفحوص المختبرية وبعض اختبارات الفحص الوقائية والتطعيمات. إذا تلقيت إخطار ABN يضع حدًا للتكرار باعتباره أحد أسبابه، فهذا يعني أن خطة Medicare لن تدفع مقابل الخدمة إذا تجاوزت هذا الحد.

هل تعني ABNs (محضر يوقعه المستفيد مسبقًا) أن الرعاية الطبية تقلل من التغطية؟

لا توجد ABNsلا تعمل على التقليل من التغطية على الإطلاق. فقط في حالة إنكار برنامج Medicare للمطالبة، أن تصبح لائقًا للدفع بشكل شخصي للخدمة أو الشيء. إذا قرر برنامج Medicare دفع المطالبة، فإنك لن تكون قد فقدت شيئًا من خلال توقيع ABN.

بمن أتصل إن كانت لدي أي تساؤلات عن تغطيتي من Medicare؟

لمزيد من المعلومات عن تغطية Medicare الخاصة بك، من فضلك اتصل على Medicare مباشرة:

  • الهاتف: 4227-633-800 (هاتف مجاني)
  • موقع ويب: www.medicare.gov