نظرة عامة

إن إصلاح الصمام ثلاثي الشُرَف واستبداله عمليتان تعالجان الأمراض التي تصيب الصمام ثلاثي الشُرَف.

إن الصمام ثلاثي الشُرَف أحد الصمامات الأربعة التي تنظم تدفق الدم عبر القلب. تحافظ هذه الصمامات على تدفق الدم في الاتجاه الصحيح عبر القلب.

ويفصل الصمام ثلاثي الشُرَف واحدة من حجرتي القلب العليا والسفلى (الأذينين والبطينين). مع كل ضربة قلب، يمتلئ الأذينان بالدم من الجسم والرئتين، ويتقلص البطينان لضخ الدم إلى الرئتين وباقي أنحاء الجسم.

يمتلئ الأذينان بالدم بالكامل، وينفتح الصمام ثلاثي الشُرَف سامحًا للدم بالتدفق من الأذين الأيمن إلى البطين الأيمن. وعندما يتقلص البطينان، ينغلق الصمام ثلاثي الشُرَف بإحكام لمنع الدم من العودة متدفقًا إلى الأذين الأيمن.

عندما لا يعمل الصمام ثلاثي الشُرَف على نحو سليم، يمكن أن يؤثر في اتجاه تدفق الدم السليم، ما يجبر القلب على العمل بمجهود أكبر لتزويد الرئتين وباقي الجسم بالدم اللازم.

غالبًا ما يتسبب تشوه القلب الموجود عند الولادة (مرض القلب الخلقي) في مرض الصمام ثلاثي الشُرَف وقد يتطلب العناية الطبية الفورية في حالات الرُضع.

وبالنسبة للآخرين، قد لا يتسبب مرض الصمام ثلاثي الشُرَف في أي مؤشرات أو أعراض لسنوات عديدة، أو لا يتسبب بها على الإطلاق. قد يشعر البعض بنبض في الرقبة، أو ألم في البطن أو الصدر، أو ضيق النفس عند القيام بمجهود، أو الإرهاق، أو يعانون من شذوذ ضربات القلب (اضطراب النظم القلبي)، أو فشل القلب، أو يتعرضون للوفاة القلبية المفاجئة.

يمكن لعمليات إصلاح الصمام ثلاثي الشُرَف واستبداله علاج مرض الصمام ثلاثي الشُرَف والمساعدة على استعادة تدفق الدم الطبيعي وتقليل الأعراض وإطالة مدّة البقاء على قيد الحياة بالنسبة لبعض الناس والمساعدة على الحفاظ على وظيفة عضلة القلب.

نهج Mayo Clinic

الأنواع

لماذا تُجرى

يعتمد علاج مرض الصمام ثلاثي الشرف على شدة حالتك، وما إذا كانت لديك علامات وأعراض أم لا، وإذا كانت حالتك تزداد سوءًا أم لا.

تُعد المراقبة المنتظمة تحت إشراف الطبيب كل ما يحتاج إليه بعض المرضى المصابين بمرض بالصمام ثلاثي الشرف دون أيّ أعراض.

تتضمن أنواع أمراض الصمام ثلاثي الشرف التي قد تتطلب علاجه بإصلاحه أو استبداله، ما يلي:

يحدث قلس الصمام ثلاثي الشرف عندما لا ينغلق الصمام بشكل ملائم ويسمح للدم بالعودة إلى الأذين الأيمن عند انقباض البطين الأيمن خلافًا للوضع الطبيعي، حيث يتدفق الدم في اتجاه واحد من الأذين إلى البطين.

في مرض ارتجاع الصمام الثلاثي الشرفات، قد يسبب الصمام التالف ضعف وظيفة القلب.

السبب الأكثر شيوعًا وراء القلس الثُلاثي الشُرف هو تضخم البطين الأيمن الناجم عن اضطرابات أخرى في القلب أو الرئة، مثل فشل القلب، أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي، أو انتفاخ الرئة. ويصعب مع هذه الظروف أن يتدفق الدم من البطين الأيمن إلى الرئتين. وللتعويض عن زيادة مقاومة تدفق الدم، يتمدد الصمام ثُلاثي الشُرف أو يتوسع ويتعذر إغلاقه بالكامل.

ينتج قلس الصمام ثُلاثي الشُرف أيضًا عن أمراض القلب الخِلقية (بما في ذلك شذوذ إيبشتاين)، أو ينتج عن إصابة أو التهابات صمامات القلب (التهاب بطانة القلب) المرتبطة باستخدام الأدوية غير المشروعة، أو العدوى البكتيرية (الحمى الروماتيزمية).

جوزيف إيه ديراني، طبيب، رئيس جراحة أمراض القلب والأوعية الدموية في Mayo Clinic، يتحدَّث عن شذوذ إيبشتاين ويجيب على أكثر الأسئلة شيوعًا.

يتسبب تضيق الصمام ثلاثي الشرف في تضييق أو انسداد الصمام ثلاثي الشرف، والذي يجعل الأمر أكثر صعوبة لتدفق الدم من الأذين الأيمن إلى البطين الأيمن. قد يصاحب تضيق الصمام ثلاثي الشرف قلس الصمام ثلاثي الشرف أو ارتجاعه أيضًا.

قد ينتج تضيق الصمام ثلاثي الشرف عن الداء القلبي الخلقي أو من خلال سمك طيات انغلاق الصمام (الوريقات) أو الداء القلبي السرطاوي أو كنتيجة للحمى الروماتيزمية.

رتق الصمام الثلاثي الشرف هو أحد أنواع الداء القلبي الخلقي، ويحدث عندما يُولد طفلٌ دون الصمام ثلاثي الشرف، أو فتحة للسماح بتدفق الدم من الأذين الأيمن إلى البطين الأيمن. ونتيجة لذلك، لا تتم الإصابة الكاملة بالبطين الأيمن وعادةً لا يحتاج الأمر إلى زيادة تدفق الدم إلى الرئتين.

قد يتطلب مرض الصمام ثلاثي الشرف الشديد الناتج بسبب الداء القلبي الخلقي، رعاية جراحية أو طبية فورية ومستمرة في الأطفال. ولكن قد يتم اكتساب أنواع أخرى من مرض الصمام ثلاثي الشرف أو تطوره ويتطلب تدخلاً طبيًا في فترة البلوغ.

إصلاح الحاجز ثلاثي الشُرف أو استبداله؟

تُصنف أغلب حالات الإصابة بالصمام ثلاثي الشرف على أنها مشكلات ميكانيكية لا يمكن علاجها بشكل كافٍ باستخدام الأدوية وستتطلب في نهاية الأمر إجراء عملية جراحية لتقليل الأعراض ومخاطر المضاعفات مثل فشل القلب.

ويعتمد قرار إصلاح الصمام ثلاثي الشرف التالف أو استبداله على عدة عوامل، بما فيها ما يلي:

  • حدة مرض الصمام ثلاثي الشرف
  • عمرك وصحتك العامة
  • سواء كنت بحاجة إلى جراحة القلب لتصحيح مشكلة أخرى في القلب بالإضافة إلى مرض الصمام ثلاثي الشرف، مثل إصلاح الصمامين المترالي والأورطي أو استبدالهما أو جراحة تغيير الشريان التاجي لعلاج مرض الشريان التاجي، لذا يمكن علاج كلتا الحالتين في نفس الوقت

بوجه عام، عادةً ما تكون عملية إصلاح صمام القلب أول خيار لأنها ترتبط بانخفاض خطر الإصابة بعدوى، وتحافظ على وظيفية القلب وتحسّنها، وقد تقلل الحاجة المحتملة للاستخدام طويل الأجل لأدوية مانعة للتجلط مقارنةً بعملية استبدال صمام القلب.

ولا يمكن إصلاح كافة الصمامات، وقد يتطلب الأمر في نهاية المطاف استبدال بعض الصمامات التي خضعت للإصلاح. وعلاوةً على ذلك، غالبًا ما يصعب نجاح جراحة إصلاح صمام القلب أكثر من استبداله.

وسيعتمد الخيار الأفضل المتاح أمامك على حالتك الفردية، وعلى خبرة فريق الرعاية الصحية وتجربته أيضًا.

المخاطر

مخاطر إصلاح وجراحة استبدال الصمام ثلاثي الشُرف تتنوع بناء على صحتك ونوع العملية وخبرة فريق الرعاية الصحية. ومن أجل تقليل المخاطر المحتملة ينبغي إجراء جراحة الصمام ثلاثي الشُرف عمومًا في مركز طبي يمتلك طاقمًا ذا خبرة في هذه العمليات ويُجري عددًا كبيرًا من عمليات الصمام ثلاثي الشُرف.

المخاطر المصاحبة لجراحة إصلاح الصمام ثلاثي الشُرف واستبداله قد تشمل:

  • النزف
  • الجلطات الدموية
  • توقف الصمام البديل (ترقيع الصمام)
  • مشاكل النظم القلبي
  • العدوى
  • السكتة الدماغية
  • الموت

بشكل عام، تتشابه معدلات البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل بعد إصلاح الصمام ثلاثي الشُرف واستبدال الصمام ثلاثي الشُرف.

كيف تستعد

وسيوضح الطبيب لك قبل القيام بإصلاح الحاجز ثلاثي الشُرف أو تغييره ما يتوقع القيام به قبل الجراحة وعند القيام بها وبعد الانتهاء منها والمخاطر المحتملة لها.

تحدث مع طبيبك وفريق العلاج بشأن أي استفسارات قد تخطر على بالك بشأن العملية.

تحدث قبل الدخول إلى المستشفى لإجراء العملية الجراحية إلى مقدمي الرعاية بشأن إقامتك في المستشفى وناقش أي مساعدة قد تحتاجها عند العودة إلى المنزل.

الطعام والأدوية

تحدث مع طبيبك حول:

  • متى تستطيع تناول أدويتك العادية وما إذا كنت تستطيع تناولها قبل جراحتك
  • متى ينبغي أن تتوقف عن الأكل أو الشرب في الليلة السابقة للجراحة

الملابس والمتعلقات الشخصية

قد يوصي فريقك العلاجي باصطحابك العديد من الأشياء إلى المستشفى بما في ذلك:

  • قائمة بأسماء الأدوية التي تتناولها
  • النظارات أو وسائل المساعدة السمعية أو أطقم الأسنان
  • منتجات الرعاية الشخصية مثل فرشاة، ومشط، وأدوات الحلاقة، وفرشاة أسنان
  • ملابس فضفاضة مريحة
  • نسخة من التوجيهات المُسبقة أو وصية حياتك
  • أشياء قد تساعدك على الاسترخاء مثل مُشغلات الموسيقى المحمولة أو كتب

في أثناء الجراحة، تجنب ارتداء ما يلي:

  • المجوهرات
  • نظارات العيون
  • العدسات اللاصقة
  • أطقم الأسنان
  • طلاء الأظافر

سيتم حلق شعر الجسم لديك في موضع القيام بالإجراء.

ما يمكنك توقعه

إصلاح الصمام ثلاثي الشرف وجراحة استبدال الصمام ثلاثي الشرف في Mayo Clinic (مايو كلينك)

يعد جراحو Mayo Clinic (مايو كلينك) روادًا في مجال إصلاح الصمام ثلاثي الشرف وإجراء جراحة استبدال الصمام ثلاثي الشرف.

أثناء الإجراء

ستكون تحت تأثير المُخدر في غالبية إجراءات إصلاح الصمام ثلاثي الشرف واستبداله بحيث لن تشعر بأي ألم، بالإضافة إلى أنك ستكون فاقدًا للوعي في أثناء العملية الجراحية.

كما سيتم توصيلك بجهاز مجازة قلبية رئوية، والذي يحافظ على انتقال الدم عبر الجسم في أثناء الإجراء.

إصلاح الصمام ثلاثي الشرف

يُجرى إصلاح الصمام ثلاثي الشرف عادةً عن طريق جراحة القلب المفتوح وشق عظمة الصدر (القص). يعيد الأطباء ربط العظم معًا بعد الجراحة لمنع الحركة والمساعدة على الشفاء.

عملية إصلاح الصمام ثلاثي الشرف قد تشمل أنواع مختلفة من الإصلاح بما في ذلك:

  • إدخال نسيج للصق الثقوب أو التمزقات في اللوحات (الوريقات المثقبة) التي تغلق الصمام
  • إضافة الدعم عند جذور أو قاعدة الصمام
  • فصل وريقات الصمام المتحللة
  • إعادة تشكيل أو إزالة النسيج للسماح للصمام بالإغلاق بصورة أكثر إحكامًا
  • إحكام أو تثبيت الحلقة المحيطة بالصمام (الطوق) عن طريق زرع حلقة صناعية (رأب حلقة الصمام)

إصلاح الصمام ثلاثي الشُرَف باستخدام الإجراء المخروطي

يُعرف النوع الأحدث من إصلاح الصمام ثلاثي الشرف باسم عملية المخروط. تُجرى العملية لإصلاح الصمامات ثلاثية الشرف غير الضابطة لدى الاشخاص الذين يعانون من شذوذ إِيبْشتاين.

في هذه العملية، يفصل الجراحون الشرائح (السدائل) القريبة من الصمام ثلاثي الشرف من عضلة القلب الأساسية. يتم تدوير السدائل وإعادة ربطها لإنشاء دائرة من أنسجة السدائل المعروفة أيضًا باسم مخروط السديلة.

يعزل الجرَّاح الصمامات المشوَّهة للصمام ثلاثي الشرفات، في الإجراء المخروطي لإصلاح الصمام ثلاثي الشرفات، ويُعيد تشكيلها بحيث تعمل جيدًا.

الإصلاح طفيف التوغل للصمام ثلاثي الشُرف

يمكن إصلاح الصمامات ثلاثية الشُرف التي يتعذر عليها الانفتاح بشكل كامل بسبب تضيق الصمام ثلاثي الشُرف، وذلك عن طريق الجراحة أو إجراء أقل توغلًا يُسمى رأب الصمام بالبالون أو بضع الصمام. ولكن نادرًا ما يتم إجراء هذه الإجراءات نظرًا لأن تضيق الصمام ثلاثي الشُرف غير شائع.

أثناء الإجراء، يُدخل الطبيب أنبوبًا رفيعًا مجوفًا (قِسطار) في وعاء دموي عادةً في المنطقة الأربية ويوجهه إلى القلب. يحتوي القِسطار على بالون عند طرفه يمكن نفخه للمساعدة في توسيع الصمام ثلاثي الشُرف الضيق وتفريغه لإزالته.

عادةً ما تكون مخدرًا ولكن مستيقظًا أثناء الإجراء، ويتطلب الإصلاح طفيف التوغل للصمام ثلاثي الشُرف الإقامة في المستشفى لمدة أقصر بكثير من جراحة القلب التقليدية.

عادة ما يُستخدم رأب الصمام بالبالون لعلاج الرضع والأطفال المصابين بتضيق الصمام ثلاثي الشُرف. ومع ذلك، فإن الصمام يميل إلى الضيق مرة أخرى في البالغين الذين أُجري لهم هذا الإجراء، لذلك عادة ما يُجرى فقط للبالغين المرضى للغاية بشكل يصعب معه إجراء الجراحة أو الذين ينتظرون استبدال الصمام. قد تحتاج بمرور الوقت إلى إجراءات إضافية لمعالجة الصمام الضيق.

استبدال الصمام ثلاثي الشرف

في هذا الإجراء سيقوم طبيبك باستبدال الصمام ثلاثي الشرف بصمام ميكانيكي أو صمام نسيجي مصنوع من أنسجة البقر أو الخنازير وهو الأكثر شيوعًا (صمام نسيجي حيوي).

الصمامات النسيجية الحيوية تحتاج في النهاية إلى استبدالها لأنها تتحلل عبر الزمن. الصمامات الحيوية تتطلب استخدام على المدى القصير لأدوية مُميعة للدم لمدة تتراوح بين ثلاثة إلى ستة أشهر. توقف هذه الأدوية عادة في هذا التوقيت إلا إذا كان هناك سبب طبي آخر لاستكمال استخدامه مثل نبض القلب غير المنتظم.

إذا كان لديك صمام ميكانيكي ستحتاج إلى تناول الأدوية المميعة للدم لبقية عمرك لمنع تكون جلطات دموية أو صمامية. سيناقش الأطباء معك مخاطر ومنافع كل نوع من الصمامات وسيناقش أي نوع من الصمامات قد يكون أكثر ملائمة لك.

قد تُجرى جراحة استبدال الصمام ثلاثي الشرف عن طريق جراحة القلب المفتوح التقليدية أو طرق طفيفة التوغل والتي تشمل شقوقًا جراحية أصغر من تلك المستخدمة في جراحة القلب المفتوح وقد تشمل تقنيات مساعدة الروبوت.

جراحة الصمام في الصمام طفيفة التوغل قد تستخدم أيضًا لاستبدال صمام ثلاثي مستبدل بالفعل يفشل في عمله. في هذا الإجراء يتم إدخال أنبوب بلاستيكي رفيع (قسطرة) في شريان كبير، عادة في الشريان الوداجي، ويتمدد للقلب. ما إن يصل إلى مكانه، يوضع صمام جديد في مكان الصمام الموجود بالفعل.

يناقِش أطباء مستشفى Mayo Clinic مقاربةً جديدةً لنهج الصمام داخل الصمام لاستبدال الصمام الثلاثي الشرفات وما يجب أن تعرفه عن جراحة القلب بمساعدة الروبوت.

قد يتم وضع عملية استبدال الصمام ثلاثي الشُرَف طفيفة التوغل في الحسبان إذا لم تكن عمليات القلب الأخرى مطلوبة وكان الجراح والمركز الطبي ذوي مهارة وخبرة مناسبة. وعند إجرائها من قبل الجراحين والمراكز ذات الخبرة، تكون النتائج مشابهة لنتائج جراحة القلب المفتوح التقليدية.

بعد الإجراء

ستقضي عمومًا يومًا أو يومين في وحدة العناية المركزة (ICU). سيتم إعطاؤك سوائل وأدوية عبر خطوط وريدية (IV). أنابيب أخرى ستصرف البول من مثانتك وتصرف السوائل والدم من قلبك وصدرك. قد تُعطى أوكسجين.

بعد العناية المركزة ستُنقل إلى غرفة مستشفى عادية لعدة أيام. الوقت الذي ستقضيه في العناية المركزة والمستشفى يمكن أن يختلف بناء على حالتك والعملية.

أثناء إقامتك في المستشفى سيقوم فريقك المعالج بالتالي:

  • البحث عن علامات للعدوى في جهة شقك الجراحي
  • تفقد ضغط دمك وتنفسك ونبض قلبك دوريًا
  • العمل معك على السيطرة على أي ألم تشعر به بعد الجراحة
  • نصحك بالمشي بانتظام لزيادة نشاطك بالتدريج والقيام بتمارين التنفس أثناء تعافيك

قد يعطيك طبيبك تعليمات لاتباعها أثناء تعافيك مثل مراقبة علامات العدوى في مكان الجراحة، العناية الصحيحة بالشَق الجراحي، تناول الأدوية والسيطرة على الألم والآثار الجانبية الأخرى بعد الجراحة.

تعتمد فترة الاستشفاء على عمليتك وصحتك العامة قبل العملية وأي مضاعفات.

النتائج

بعد جراحة إصلاح الصمام ثلاثي الشرف أو استبدال الصمام ثلاثي الشرف، يكون الهدف هو تمكينك من العودة في النهاية إلى الأنشطة اليومية مثل العمل، والقيادة والتمرين.

ستظل بحاجة إلى تناول بعض الأدوية وحضور مواعيد المتابعة الدورية مع طبيبك. قد تحتاج إلى إجراء عدة فحوصات لتقييم حالتك ومراقبتها.

قد يوجهك طبيبك وفريق الرعاية الصحية الخاص بك لتبني تغييرات صحية في أسلوب الحياة — مثل النشاط البدني، حمية صحية، السيطرة على الضغط وتجنب تناول التبغ — في أسلوب حياتك للتخفيف من خطر المضاعفات المستقبلية وتعزيز قلب صحي.

قد يوصي طبيبك بالاشتراك في إعادة التأهيل القلبي؛ — وهو برنامج تعليمي ورياضي مصمم للمساعدة في تحسين صحتك ومساعدتك في التعافي بعد جراحة القلب.

التجارب السريرية

اطلع على الدراسات التي تجريها Mayo Clinic لاختبار العلاجات والتدخلات الطبية والفحوصات الجديدة كوسائل للوقاية من هذا المرض أو تشخيصه أو علاجه أو السيطرة عليه.

إصلاح الصمام ثلاثي الشرف واستبداله - الرعاية في Mayo Clinic (مايو كلينك)

02/07/2019
  1. What is heart valve disease? National Heart, Lung, and Blood Institute. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hvd/. Accessed Nov. 4, 2016.
  2. Options for heart valve replacement. American Heart Association. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/HeartValveProblemsandDisease/Options-for-Heart-Valve-Replacement_UCM_450816_Article.jsp#.WBjmPmXT8lZ. Accessed Nov. 1, 2016.
  3. Types of replacement heart valves. American Heart Association. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/HeartValveProblemsandDisease/Types-of-Replacement-Heart-Valves_UCM_451175_Article.jsp#.WBjnUWXT8lY. Accessed Nov. 1, 2016.
  4. Tricuspid atresia. Merck Manual Professional Version. http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/congenital-cardiovascular-anomalies/tricuspid-atresia. Accessed Nov. 18, 2016.
  5. Single ventricle defects. American Heart Association. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/CongenitalHeartDefects/AboutCongenitalHeartDefects/Single-Ventricle-Defects_UCM_307037_Article.jsp#.WCyKrWVNwlZ. Accessed Nov. 16, 2016.
  6. Facts about tricuspid atresia. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/ncbddd/heartdefects/tricuspid-atresia.html. Accessed Nov. 18, 2016.
  7. Tricuspid regurgitation. Merck Manual Professional Version. http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/valvular-disorders/tricuspid-regurgitation. Accessed Nov. 18, 2016.
  8. Ebstein's anomaly. American Heart Association. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/CongenitalHeartDefects/AboutCongenitalHeartDefects/Ebsteins-Anomaly_UCM_307025_Article.jsp. Accessed Nov. 18, 2016.
  9. Otto CM. Management and prognosis of tricuspid regurgitation. http://www.uptodate.com/home. Accessed Nov. 18, 2016.
  10. Agarwala BN, et al. Ebstein's anomaly of the tricuspid valve. http://www.uptodate.com/home. Accessed Nov. 18, 2016.
  11. Mayosi B. Natural history, screening, and management of rheumatic heart disease. http://www.uptodate.com/home. Accessed Nov. 18, 2016.
  12. Options and considerations for heart valve surgery. American Heart Association. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/HeartValveProblemsandDisease/Options-and-Considerations-for-Heart-Valve-Surgery_UCM_450787_Article.jsp#.WBz4HGXT8lY. Accessed Nov. 4, 2016.
  13. Newer heart valve surgery options. American Heart Association. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/HeartValveProblemsandDisease/Newer-Heart-Valve-Surgery-Options_UCM_462302_Article.jsp#.WCH5MGXT8lY. Accessed Nov. 8, 2016.
  14. Nishimura R, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease: Executive summary — A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:2440.
  15. How is heart valve disease treated? National Heart, Lung, and Blood Institute. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hvd/treatment. Accessed Nov. 9, 2016.
  16. Riggin EA. Allscripts EPSI. Mayo Clinic, Rochester, Minn. Nov. 10, 2016.
  17. Gaasch WH. Tricuspid stenosis. http://www.uptodate.com/home. Accessed Nov. 18, 2016.
  18. What to expect after heart surgery. National Heart, Lung, and Blood Institute. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hs/after#. Accessed Nov. 17, 2016.
  19. Feltes TF, et al. Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011:123;2067.
  20. Barbara Woodward Lips Patient Education Center. Getting ready for heart surgery. Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2011.
  21. How can I prepare for heart surgery? American Heart Association. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/heartsurgery.html. Accessed Nov. 11, 2016.
  22. Living with heart valve disease. National Heart, Lung, and Blood Institute. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hvd/livingwith. Accessed Nov. 17, 2016.
  23. Tordsen BW. Surgical Information Recording System. Sept. 11, 2016.

إصلاح الصمام ثلاثي الشرف واستبداله